Версия для слабовидящих
Факс
Наш телефон
8(812) 573-93-82
Адрес: 197720, С-Пб Пос.Ушково, Приморское шоссе, 605.

Заявление в банк данных

Перечень персональных данных, передаваемых СПб ГБУЗ Детский санаторий «Звездочка» на обработку:

  1. фамилия, имя, отчество (ребенка, законного представителя);
  2. данные о состоянии здоровья, заболеваниях (ребенка);
  3. дата рождения (ребенка);
  4. контактный телефон (домашний сотовый, рабочий законного представителя);
  5. фактический адрес проживания (ребенка, законного представителя);
  6. электронный адрес
  7. прочие.

Субъект (законный представитель ребенка) дает согласие на обработку  СПб ГБУЗ Детский санаторий «Звездочка» своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в  Федеральном законе от 27.07.2006  № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Настоящее согласие действует в течение одного года.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом (законным представителем ребенка или им самим по достижении совершенно летнего возраста) в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ).

Уважаемые родители!

При заполнении формы заявления предоставьте наиболее полную информацию о Вашем ребенке отвечая на поставленные вопросы и заполняя соответствующие поля.

Частично заполненные заявления будут рассматриваться врачебной комиссией в последнюю очередь.

Внимание! поле, отмеченное красной звездочкой обязательно к заполнению.

Заполнив форму, вы подтверждаете, что ознакомлены (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных Вам разъяснены.

 

Фамилия Имя Отчество родителя*:

Проживающий по адресу (указать адрес):

Номер мобильного телефона*:

Номер стационарного телефона:

Электронный адрес*:

Электронный адрес 2:

ФИО ребенка*:

Год рождения ребенка (например 2004)*:

Диагноз(ы):

Укажите уровень образования(класс) вашего ребенка*:
дошкольник с 4,5 лет до 1 класса1 класс2 класс

Другое:

Ваш ребенок раньше находился на лечении в нашем санатории:
Не отвечатьДаНет

Укажите желаемый период прохождения лечения в нашем санатории*:
ЯнварьФевральМартАпрельМайСентябрьОктябрьНоябрьДекабрь

Укажите номер смены*:
1234567891011121314

Комментарии:

Звездочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения.