Версия для слабовидящих
Факс
Наш телефон
8(812) 573-93-82
Адрес: 197720, С-Пб Пос.Ушково, Приморское шоссе, 605.

Заявление в банк данных

Фамилия Имя Отчество родителя*:

Проживающий по адресу (указать адрес):

Номер мобильного телефона*:

Номер стационарного телефона:

Электронный адрес*:

Электронный адрес 2:

ФИО ребенка*:

Год рождения ребенка (например 2004)*:

Диагноз(ы):

Укажите уровень образования(класс) вашего ребенка*:
дошкольник с 4,5 лет до 1 класса1 класс2 класс

Другое:

Ваш ребенок раньше находился на лечении в нашем санатории:
Не отвечатьДаНет

Укажите желаемый период прохождения лечения в нашем санатории*:
ЯнварьФевральМартАпрельМайСентябрьОктябрьНоябрьДекабрь

Укажите номер смены*:
1234567891011121314

Комментарии:

Звездочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения.